マイルドシャワー貸出申込書

お申込みありがとうございます。
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貸出申込みにかんしてはこちらのページもご確認ください。
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また、
電話（０７８）367-3477
ファックス（078）371-0725
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

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色の指定なし"赤青緑黄桃

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代金引換三井住友銀行 神戸駅前支店 普通7753474 カ）ケンカンコウゆうちょ銀行記号14200-番号3791431クレジットカード決済こちらで決済してください。→http://www.kenkanko.net/credit/

【 配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【 配達希望時間】(必須)

時間指定なし午前中12-1414-1616-1818-2020-21

【クーポン記号】（あればご記入ください）

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）