マイルドシャワー貸出申込書

お申込みありがとうございます。
下記フォームにご記入いただいて、
送信ボタンを押してください。

貸出申込みにかんしてはこちらのページもご確認ください。
https://wp.me/P8ZfUl-2v

お預かりする保証金は基本的に代金引換でお送りします。

また、
電話（０７８）367-3477
ファックス（078）371-0725
でも受け付けております。

どうぞよろしくお願いいたします。

===============================

【お名前】(必須)

【郵便番号】(必須)

【ご住所】(必須)

【お電話番号】(必須)

【メールアドレス】 (必須)

【色希望】(必須)

【配達希望日】（なしの場合はナシとご記入ください） (必須)

【配達希望時間】(必須)

【クーポン記号】（あればご記入ください）

【ご質問、連絡など】（なんでもどうぞ）